為什麼將 A1c 降低到 6.0% 以下並不危險

多年來,我從數量驚人的糖尿病患者那裡聽說,他們的醫生責備他們將 A1c 降低到 6% 以下,並警告他們將 A1c 降低到該水平會導致心髒病發作。

這是非常糟糕的建議。但有這麼多醫生給予它是有原因的。它可以追溯到一項名為 ACCORD 的研究,該研究發表於 2008 年 2 月。您可以在這裡閱讀:

強化降糖對 2 型糖尿病的影響 糖尿病研究組控制心血管風險的行動。[ACCORD] NEJM Volume 358:2545-2559,2008 年 6 月 12 日,第 24 期。

雅閣真正發現了什麼

這項研究旨在查看將 A1c 降低到 6.5%(而不是 ADA 推薦的 7.0%)是否可以預防心髒病發作。當對初步數據的分析顯示,在努力降低 A1c 的一組受試者中,心髒病發作死亡人數略有增加時,該研究提前停止。

這是大多數醫生聽說過 ACCORD 的全部內容——降低 A1c 會導致心髒病發作的風險增加。他們沒有聽到的是研究中使用的方法。這種方法清楚地表明,導致死亡的不是降低血糖,而是研究試圖降低 A1c 的方式。

ACCORD 僅研究了在研究開始前已被診斷出患有心髒病的長期 2 型糖尿病患者。這些患者服用了他汀類藥物(我們現在知道它會進一步升高血糖)和貝特類藥物。

然後,研究人員開始通過讓他們的受試者接受不可信的高碳水化合物、低脂肪飲食來降低血糖——大量研究表明,這不僅會提高血糖,而且會惡化甘油三酯和低密度脂蛋白。為了抵消這種飲食的血糖升高效應,ACCORD 研究人員將試圖降低血糖的研究對象放在當時可用的每種糖尿病藥物的混合物中,包括 Avandia 和 Actos。

90.2% 的 ACCORD 受試者正在服用 Avandia 心髒病發作

事實上,隨後對 ACCORD 數據的分析發現,ACCORD 強化治療組的 5,128 人中有 4,702 人服用了 TZD 類藥物,其中包括 Avandia 和 Actos——佔所有患者的 91.7%。但關鍵是:幾乎所有人——4,677 或 91.2%——都在選擇文迪雅。當然,我們現在知道服用文迪雅會增加心臟死亡的風險,而與降低血糖的程度無關。

提出這一發現的研究人員得出結論,

儘管藥物暴露的其他差異需要進一步分析,但我們認為[ACCORD 出版物]的作者應該考慮(並在二級分析中解決)羅格列酮在心血管原因導致的額外死亡中的作用,尤其是在缺乏生物學可信度的情況下葡萄糖介導的作用。鑑於不平衡的暴露,我們認為 ACCORD 試驗是不確定的,不支持放棄較低血糖目標的建議,並且對糖尿病的長期管理具有未知的後果。 [強調我的]

強化降糖和心血管結果N Engl J Med 2011; 364:2263-2264 2011年6月9日

那些降低 A1c 的人並不是心髒病發作次數更多的人

然而,對 ACCORD 數據的另一項分析實際上推翻了 A1cs 降低的人經歷過多心髒病發作的觀點。

糖尿病控制報告在 2009 年 ADA 科學會議上發表的演講中發現,對 ACCORD 數據的進一步分析“並未證實所提出的理論,即低 A1c 水平可能是”嘗試嘗試的 ACCORD 患者死亡風險升高的原因。以達到更嚴格的控制。

Matthew C. Riddle,醫學博士,俄勒岡健康科學大學醫學教授,ACCORD 血糖管理小組成員,ACCORD 研究的現場首席研究員被引述說:

單獨低於 7% 的 A1c 似乎並不能解釋 ACCORD 試驗中的過多死亡,也不一定是死亡風險的預測指標......此外,A1c 的一年變化率表明,A1c 的下降幅度更大死亡風險較低。 [強調我的]

Riddle 博士和他的同事隨後在這篇論文中發表了這些結果: ACCORD 試驗中血糖治療的中位 3.4 年隨訪期間 A1C 與全因死亡率之間的流行病學關係。馬修 C. 里德爾等人。糖尿病護理 2010 年 5 月卷。 33號5 983-990。 doi:10.2337/dc09-1278

本研究得出結論,

...較高的平均治療 A1C 是比最後一次隨訪間隔的 A1C 或第一年 A1C 降低的更強的死亡率預測因子。較高的平均 A1C 與較高的死亡風險相關。 [強調我的] 這些分析表明與持續較高的 A1C 水平相關的因素,而不是低 A1C 本身,可能是與 ACCORD 中強化血糖治療策略相關的死亡風險增加的原因。

所以底線是 ACCORD 實際上證明不降低 A1c 更有可能導致心髒病發作。但是,這些後來的發現都沒有進入醫學通訊,大多數醫生依靠這些通訊來跟上醫學研究的步伐。因此,大多數醫生仍然相信 ACCORD“證明”降低血糖對 2 型糖尿病患者是危險的。

退伍軍人研究

第二項研究被解釋為意味著降低血糖對糖尿病患者毫無用處。它是在一組平均年齡為 60 歲的 2 型糖尿病退伍軍人中進行的。這項研究得出的結論是,

對控制不佳的 2 型糖尿病患者進行強化血糖控制對主要心血管事件、死亡或微血管並發症的發生率沒有顯著影響,但蛋白尿(尿中的蛋白質,腎損傷的標誌物)的進展除外

它還發現強化管理組的低血糖發生率更高。

再次使用危險藥物

看一下這項研究的方法,就會發現為什麼我們可以忽略它的發現。研究人員解釋說,

在兩個研究組中,BMI ≥ 27 的患者開始服用兩種口服藥物,二甲雙胍加羅格列酮 [Avandia]; BMI 低於 27 的患者開始使用格列美脲加羅格列酮 [Avandia]。強化治療組的患者以最大劑量開始,標準治療組的患者以最大劑量的一半開始。

眾所周知,文迪雅和格列米脲都會增加心髒病發作的風險,所以有趣的是,這項研究沒有發現過多的死亡,只是沒有改善心血管死亡的發生率。

過度的低血糖幾乎可以肯定是由於給退伍軍人開胰島素的方式。 “方法”部分沒有具體說明胰島素是如何開處方的,甚至沒有說明開出什麼樣的胰島素。受試者是只服用基礎胰島素,只降低空腹血糖,還是服用速效胰島素來彌補他們的飯菜?

考慮到在進行這項研究時醫院是如何給藥胰島素的,“胰島素”很可能是從 70/30 混合物中開出的,這些混合物含有 NPH,一種因引起低血糖而臭名昭著的胰島素,如果速效胰島素開處方時,它是使用簡單但無效的“滑動比例給藥”技術開具的,這種技術與速效胰島素的劑量與消耗的碳水化合物量不匹配。

2 型糖尿病退伍軍人的血糖控制和血管並發症。威廉達克沃斯,等。

研究沒有研究什麼

在 ACCORD 中,沒有患者試圖僅通過使用降低升高血糖的碳水化合物攝入量的策略來降低血糖。

在這些研究中,沒有任何患者試圖在沒有危險藥物文迪雅、Actos 或現在已知會增加心髒病發作風險的磺脲類藥物之一的情況下降低血糖。

而且,使用研究人員僅稱之為“胰島素”的任何患者都不太可能使用現代、有效的基礎/推注胰島素給藥方案,將胰島素與碳水化合物攝入量相匹配並防止低血糖症。

因此,如果您通過碳水化合物限制、二甲雙胍或現代胰島素治療方案的任意組合來控制血糖,該方案將劑量與您每餐攝入的碳水化合物量相匹配,那麼這些研究是完全不相關的,並且您最好注意許多其他研究,這些研究表明降低血糖可以預防,有時甚至可以逆轉所有典型的糖尿病並發症。

底線:沒有任何證據表明使用不涉及危險藥物的技術降低血糖是有害的。

即使來自 ACCORD 和退伍軍人的研究,也有大量證據表明,即使將血糖降低到仍然過高的 6.5% 水平,也能改善腎功能並降低心髒病發作的風險。本網站其他地方引用的其他研究證實,降低血糖還可以降低神經損傷和導致糖尿病失明的視網膜損傷的發生率。