設計誤診:ADA 診斷標準的故事

這是一個鮮為人知的故事,說明美國糖尿病協會如何——以及為什麼——阻止醫生早期診斷 2 型糖尿病。

如果您等待醫生給您診斷糖尿病,則很有可能在您確診時您已經患有一種或多種嚴重的糖尿病並發症。這些包括視網膜損傷、神經損傷和早期腎臟損傷。現在已經知道,這些糖尿病並發症只有在長期接觸高血糖後才會出現。但是,不幸的是,今天的醫生被迫診斷糖尿病的方式確保您不會得到任何警告,表明您正在經歷那些長期高血糖,直到它們達到如此高的水平,以至於已經造成了不可逆轉的損害。

這不是意外。多年前,一個由醫學專家組成的委員會的任務是決定如何診斷糖尿病,他們決定最好避免診斷糖尿病患者,而不是提前警告他們血糖升高。於是,這些醫學專家故意把診斷糖尿病的標准人為抬高,使大多數患者在血糖達到可能很快發展為導致失明的糖尿病眼病的水平時才被診斷出來。

他們這樣做的原因在 1970 年代後期最初制定這些診斷標準時是有道理的。當時沒有任何治療方法可以幫助患有早期糖尿病的人,而提供糖尿病診斷可能會使他們的患者無法獲得健康或人壽保險。

這些情況使專家得出結論,糖尿病的早期診斷更有可能對患者造成傷害而不是幫助。因此,他們定義了診斷標準,直到疾病晚期,當他們的血糖嚴重不足,可以安全地使用胰島素和早期的胰島素刺激藥物時,才會診斷出糖尿病患者。除非患者的血糖極高,否則在 1970 年代後期使用這些設備非常不安全,因為患者無法進行實時血糖測試,因為目前還沒有可供患者在家使用的血糖儀。

但是,儘管自 1970 年代後期以來,早期糖尿病的醫學治療發生了很大變化,但用於診斷糖尿病的標準並沒有發生變化。事實上,強大的美國糖尿病協會認可的當前標準使人們更難,而不是更容易獲得糖尿病的早期診斷。事實上,最近的主流醫學研究表明,ADA 提倡的診斷測試在高達 72% 的老年女性和 48% 的老年男性中錯過了糖尿病診斷,他們將使用在歐洲仍然普遍使用的不同測試進行診斷。 ADA 推薦的測試也錯過了另一個弱勢群體,有色人種女性的糖尿病診斷。

要了解這種嚴重的醫療實踐流產是如何被允許發生的,您首先需要了解為什麼 2 型糖尿病是一種難以診斷的綜合徵。然後你會看到 1978 年糖尿病診斷標準被設定得不健康的過程是什麼,以及從那時起,制度惰性如何保留了這個 40 歲的過時標準,儘管越來越多的證據表明有很多診斷患者當他們的血糖低得多但仍然異常時,血糖水平可以防止患者進展到導致糖尿病相關神經損傷、失明、截肢、腎衰竭和心髒病發作死亡的血糖水平。

診斷 2 型糖尿病是一項挑戰

2 型糖尿病與其他疾病不同

診斷最常見的疾病是一個簡單的過程。許多疾病都會出現明顯的症狀,例如發燒、咳嗽、腫脹或持續疼痛。如果您出現這些症狀之一,醫生會進行血液檢查以尋找特定的異常情況——比如高白細胞計數——這表明存在感染。

如果血液測試不能查明問題,複雜的成像技術可以窺視身體器官內部並尋找損傷的特徵模式。如果成像不能做出診斷,外科醫生可以採集組織樣本供病理學家在顯微鏡下查看。一旦運行了正確的測試,診斷就很明確了。如果病理學家在可疑腫塊中發現癌細胞,則患者患有癌症。如果血液檢查顯示針對導致艾滋病的病毒的抗體,則患者患有艾滋病毒。如果心電圖顯示受損心肌的特徵模式,則患者心髒病發作。

但糖尿病不同。糖尿病只有向後看才容易診斷——在多年升高的血糖導致典型的糖尿病並發症後,如截肢、失明或腎功能衰竭。處於糖尿病早期階段的人可能在一天中的幾個小時內血糖都很高,但在他們醒來或吃飯前血糖仍然正常。更重要的是,一個人可以在血糖比正常人高出三四倍的情況下四處走動,卻沒有任何感覺。即使您的血糖在幾小時內上升和下降 150 毫克/分升(8.3 毫摩爾/升)或更多,您唯一的症狀可能是飢餓感增加、體重增加或一直疲倦,很少有醫生將這些症狀與血液聯繫起來糖狀態。實際上由每天數小時暴露於升高的血糖引起的其他症狀,如腳部神經痛、反复尿路和酵母菌感染、陽痿和暫時性視力模糊,很容易歸因於其他原因。

2 型糖尿病開始時沒有明確的血糖水平

定義糖尿病血糖究竟是什麼也很困難,因為如果您在一般人群中隨機測試數百人,這是一項昂貴的提議,您必須決定何時測試他們的血糖。空腹血糖與餐後血糖不同,餐後不同時間的檢測結果也大不相同。

即使您只測試一項測量值,例如空腹血糖,您也會發現該人群的血糖水平並沒有明確劃分為正常和異常糖分,兩者之間有一個突然的步驟。因此,當您繪製所有人群的空腹血糖測試結果時,您最終會得到一條平緩的曲線,該曲線從 80 mg/dl (4.4 mmol/L) 範圍逐漸上升,在該範圍內幾乎沒有人表現出任何經典血糖的跡象“糖尿病”並發症由血糖升高至 300 毫克/分升(16.7 毫摩爾/升)或更高水平引起,大多數人會出現一些與血糖相關的器官損傷的跡象。

雖然這可以很容易地將空腹血糖在 80 年代的人標記為“正常”,而將血糖為 300 毫克/分升的人標記為“糖尿病患者,但至少有一半人口的血糖會落在中間範圍內,他們可能或者可能沒有輕微的症狀,這些症狀可能與血糖升高有關,也可能無關。

醫生過去常常將這一中間血糖範圍的上半部分標記為“糖尿病前期”,直到 1970 年代的研究表明,一些被診斷出患有“糖尿病前期”的人並沒有發展成全面的糖尿病.這使得前驅糖尿病診斷變得可疑。該術語在 1990 年代停止使用,但現在醫生又在使用它。

你不能對工作的胰腺進行活檢

如果血液檢測不能給出明確的診斷,您可能會認為醫生可以使用先進的成像技術來尋找胰腺異常。畢竟,我們知道血糖控制很大程度上取決於胰腺產生胰島素的β細胞。您可能還假設,在足夠多的 β 細胞死亡導致患者患上糖尿病之前很久,胰腺活檢可能會顯示它們的衰竭。但是在這裡您會遇到即使是當今復雜的研究方法也尚未解決的問題。

β 細胞僅佔整個胰腺的很小一部分,即使其中很大一部分已經萎縮和死亡,核磁共振成像也看不到損傷。您也不能在不冒嚴重損害的風險的情況下對胰腺進行活組織檢查。這是因為除了產生胰島素之外,胰腺的另一個主要功能是製造消化酶。因此,如果您切入胰腺以獲取組織樣本進行活檢,這些消化酶會溢出並發揮其最擅長的作用——它們會消化遇到的任何組織,即使該組織恰好是胰腺本身的組織。

當患者死亡時,研究胰腺的困難也不會消失,這部分解釋了為什麼 2 型糖尿病患者發生的潛在疾病過程仍未得到很好的理解。死後,這些胰酶立即開始消化胰腺。因此,除非在死後一兩個小時內進行屍檢,否則可能為時已晚。儘管有少數研究人員具有進行胰腺解剖的技能,但只有極少數研究納入了他們的研究結果。

所有這些都應該解釋了為什麼專家們在幾年前很難就應該標記和治療為“2 型糖尿病”的血糖水平的實際構成達成一致。

專家如何確保您不會得到早期糖尿病診斷
一個委員會定義了“糖尿病”並故意將定義的血糖水平設置得很高

到 1970 年代末,研究人員還沒有提出明確的醫學證據表明任何特定的血糖水平標誌著 2 型糖尿病損害特徵開始的水平。 (注意:最近的研究已經非常清楚地確定了這些水平,在本網站的其他地方詳細討論了這些水平。在 1970 年代,醫生可以從 17 種不同的診斷標準中選擇任何一種來區分正常患者和糖尿病患者。這些差異很少標準對同一患者做出相同的診斷。事實上,1975 年的一項研究對 340 人進行了評估,每人使用六種廣泛使用的糖尿病診斷方法中的每一種進行評估,發現研究中不到 48% 的人被歸類為相同通過六種方法中的任意兩種。 (1)

這意味著您是否被診斷為糖尿病完全取決於您的醫生選擇使用的標準。如果您的醫生使用一種標準,您可能會被診斷為糖尿病患者,2 小時葡萄糖耐量測試結果為 161 毫克/分升——並因此拒絕醫療保險。另一名血糖相同的患者,其醫生對他的葡萄糖耐量測試使用了不同的臨界值——或者在進行測試時給予了不同量的葡萄糖,他們會被告知他們是“正常的”——並保留獲得健康保險的機會。更令人困惑的是,流行病學家,即研究大量人群疾病模式的人,沒有發現糖尿病並發症發生率突然飆升的特定血糖水平。

最終,明確需要對糖尿病進行明確定義,因此在 1978 年 4 月,美國國立衛生研究院 (NIH) 召集了一個委員會來製定一個通用定義。該委員會被稱為國家糖尿病數據組 (NDDG),其成員來自英語世界的傑出衛生專業人員。儘管它被吹捧為“國際工作組”,但其 19 名成員中有 15 名來自美國,其中 6 名是受僱於 NIH 或疾病控制中心的政府醫學專家。該委員會的四名國際委員會成員中,三名來自英國:兩名醫生來自倫敦蓋伊醫院醫學院,一名來自愛丁堡皇家醫院。一位孤獨的醫生代表了世界其他地方,他是哥本哈根斯特諾紀念醫院的一名醫生。

委員會面臨的任務是一項艱鉅的任務。在最常用的診斷標準中發現的診斷糖尿病的臨界值範圍很廣。一些患者的口服葡萄糖耐量測試結果低至 160 毫克/分升(8.8 毫摩爾/升)時,一些患者被診斷為糖尿病,而另一些患者僅診斷出血糖高於 240 毫克/分升(13.3 毫摩爾/升)的患者。這些標準確定為糖尿病的空腹血糖值範圍為 110 mg/dl (6.1 mmol/L) 至 130 mg/dl (7.2 mmol/L)。

這種變化的原因是,當醫生開始用新發明的血糖儀測試他們的患者時,他們發現當血糖水平低至 160 毫克/分升時,一些患者表現出糖尿病視網膜損傷或早期糖尿病腎病的早期跡象。 (8.9 mmol/L) 葡萄糖耐量測試開始後兩小時,而其他血糖讀數相同的人則沒有。

儘管對大量人群的長期流行病學研究表明,隨著時間的推移,有很大比例的無症狀患者在葡萄糖耐量試驗中的血糖接近 160 毫克/分升(8.2 毫摩爾/升)或血糖超過 110空腹血糖測試中的 mg/dl (6.1 mmol/L) 確實會繼續發展為典型的糖尿病並發症,有些仍然沒有症狀。正是這些“邊緣”患者的命運困擾著專家們,因為糖尿病診斷可能會產生如此多的負面影響。

糖尿病“恥辱”問題

請記住,早在 1978 年,還沒有任何藥物可以防止糖尿病前期患者完全成為糖尿病患者。口服藥丸會導致無法實時測量血糖的患者出現危險的低血糖症。此外,當時占主導地位的信念是吃脂肪會導致心髒病,這使得醫生無法建議糖尿病患者食用低碳水化合物飲食,而低碳水化合物飲食一直是 1950 年代之前治療 2 型糖尿病的標準方法。

因此,如果沒有可用的治療方法,早期診斷對患者幾乎沒有用處。診斷可能對患者造成比疾病本身更嚴重的傷害,不僅被診斷患有糖尿病的患者經常被拒絕醫療和人壽保險,他們還可能被拒絕就業或甚至擁有駕照的權利。還沒有美國殘疾人法案。更糟糕的是,這種“污名”適用於診斷是糖尿病還是“糖尿病前期”。任何帶有“D-word”的診斷都可能觸發它。

權衡這兩點,NDDG委員會成員明智地決定將糖尿病的診斷標准設定得盡可能高。他們會故意避免給患者貼上破壞性的“D字”標籤,直到他們的病情惡化到可以從少數抗糖尿病藥物中受益為止。

NDDG 委員會得出的結論是,最好讓 10 人未被診斷(和不被污名化),而不是將一個正常人誤診為糖尿病患者。因此,委員會決定將診斷糖尿病的臨界值提高到一個高於過去十年使用的任何診斷標準所設定的水平。他們希望通過將其設置得如此高,確保他們診斷為糖尿病的人中沒有一個人會在隨後的血糖測試中再次顯示正常結果。

他們是故意這樣做的,這不是猜測。 NDDG 委員會最終公佈的報告中非常清楚地闡述了這一推理:國家糖尿病數據組。糖尿病和其他類型的葡萄糖耐受不良的分類和診斷。糖尿病,第 23 卷,(10),1979。 P.1039-1057。該報告無法在線獲取,而且由於年代久遠,在大多數圖書館中都很難找到。您可以通過單擊此處查看討論 NDDG 委員會如何設置標準的打印報告的相關頁面的掃描。

來自高度非典型人群的數據為委員會提供了新的、過高的標準的理由

一旦委員會決定將診斷標准設定為盡可能高的道德標準,挑戰就在於確定可以指望患者不再重新檢測為“正常”的血糖水平。因為在所有歐洲和世界上大多數其他人群中進行的研究表明,這條沒有特徵的曲線並沒有給出該水平可能在哪裡的線索,因此委員會轉而使用在一小群長期隔離的本地土著人群中收集的數據。美國人,皮馬印第安人。他們之所以選擇它們,是因為皮馬人是曾經研究過的僅有的兩個人類群體之一,其中該群體中的人的血糖測試結果在繪製時並沒有從正常到異常的平滑曲線上升,而是從正常人到糖尿病人的突然的、階梯式的跳躍。

可以爭辯說,由於折磨比馬人的糖尿病表現出與大多數其他人群不同的行為,並且很可能是由有利於皮馬獨特生態環境中生存的特定基因突變引起的,因此從比馬得出的統計數據可能不是為世界上其他糖尿病患者不具有相同遺傳基礎且行為方式不同的人制定診斷標準的最佳指南。但是,將 NDDG 吸引到皮馬人的是,與其他人群不同的是,當您將他們的葡萄糖耐量測試結果繪製在圖表上時,您可以清楚地看到患有糖尿病的人和未患有糖尿病的人之間的分歧——只要你定義了“糖尿病”的意思是“因糖尿病視網膜病變而失明”。

當 Pima 接受了使用 75 克葡萄糖的 2 小時口服葡萄糖耐量測試時,數據分為兩個不同的組。沒有表現出糖尿病視網膜病變症狀的皮馬人的血糖聚集在 200 毫克/分升(11.1 毫摩爾/升)以下的範圍內。第二組 Pima 的視網膜病變發生率非常高,他們的血糖聚集在從 240 mg/dl (13.3 mmol/L) 開始的範圍內。最重要的是,鑑於委員會確定人們不會被誤診,如果皮馬人的血糖在發現這個明確斷點的 12 年研究開始時高於 200 毫克/分升,那麼這種可能性具有較低的非糖尿病血糖值的個體重新測試幾乎為零。在口服葡萄糖耐量試驗開始後兩小時將糖尿病診斷臨界值的下限設置為 200 mg/dl,只會使那些應受這種恥辱並且將終生患有糖尿病的人蒙上恥辱。

這就是為什麼,儘管研究人員甚至在 1978 年就知道,當他們的兩小時葡萄糖耐量測試結果大大低於 200 毫克/分升時,許多非皮馬人出現了明顯的糖尿病症狀,但今天的醫生不會診斷您患有糖尿病,直到您的血糖達到皮馬血統的人即將發生不可逆轉的視網膜損傷的水平。

委員會根據根本沒有數據選擇更高的空腹血糖標準

接下來,委員會定義了空腹血糖測試水平,他們確定該水平“絕對診斷糖尿病”,將其設置為 140 mg/dl (7.8 mmol/L)。他們沒有解釋這種選擇的基本原理,儘管這個水平也遠高於當時普遍使用的標準中用於診斷糖尿病的任何水平。

NDDG 選擇的新空腹血糖診斷標準遠高於那些糖尿病皮馬皮馬登記的空腹血糖水平,其數據已用於設置 2 小時葡萄糖耐量測試的水平。糖尿病 Pima 的平均空腹血糖讀數僅為 120 毫克/分升(6.7 毫摩爾/升),而不是 NDDG 為他們的診斷標準隨意選擇的 140 毫克/分升(7.8 毫摩爾/升)。

委員會很可能不期望空腹測試成為糖尿病的主要測試,並期望醫生將繼續使用葡萄糖耐量測試,該測試已成為診斷糖尿病的標準十年。非常高的空腹測試值可能是事後選擇的,並設置為眾所周知的極高水平,因為空腹血糖如此高的人已經患有糖尿病並發症,可以保證不會恢復正常。

委員會在他們的最終報告中確實指出,“空腹值在 125 到 140 毫克/分升之間可能表明糖耐量異常,但尚未得到充分評估。”

但是這些信息並沒有滲透到全世界的醫生那裡,他們中很少有人閱讀過委員會的報告。忙碌的醫生只看到了美國糖尿病協會和世界衛生組織發布的診斷值表,這使得使用 140 毫克/分升(7.8 毫摩爾/升)的空腹血糖水平的診斷看起來相當於做出的診斷在更昂貴和耗時的葡萄糖耐量試驗中,2 小時值為 200 毫克/分升(11.1 毫摩爾/升)。結果是,一旦這些標準公佈,大多數醫生就開始僅通過使用更便宜的空腹血糖測試來診斷糖尿病。這確保了十年的糖尿病患者只有在他們的空腹血糖上升到幾乎可以保證他們已經出現嚴重並發症的水平時才會被診斷出來。

委員會擺脫“糖尿病前期”

在完成定義診斷糖尿病的臨界值後,委員會又做出了一項改變,即使是現在,它也對您的健康產生了巨大的影響。它發明了新的類別來取代所謂的“臨界糖尿病”或“糖尿病前期”。為了擺脫“D”字——及其污名——委員會將這個非正常但非糖尿病的血糖範圍重新命名為“葡萄糖耐量受損”(IGT)。委員會還規定,只有在抽取了兩個樣本的葡萄糖耐量試驗後才能診斷 IGT。

雖然在最終報告中評論 IGT“可能具有預後意義,不應被忽視或掉以輕心”,並指出 IGT 患者“對動脈粥樣硬化疾病(即心髒病)的易感性增加”,但委員會竭盡全力強調每年只有少數 IGT 患者會繼續患上糖尿病,而且“許多人會自然恢復正常的葡萄糖耐量”。

這種對舊糖尿病前期類別的重新定義不僅消除了新 IGT 診斷的恥辱,而且,出於所有實際目的,它也使其不可見。這種新的、含糊的、委婉的名稱,“糖耐量受損”,IGT 通常不會變成糖尿病的斷言,以及需要通過昂貴且耗時的測試來診斷 IGT 的要求導致世界上大多數醫生從此完全忽略它——儘管 NDDG 自己的最終報告中引用的長期研究表明,雖然從前驅糖尿病到完全糖尿病的年轉化率確實只有 1% 到 5%,但超過從 25.9% 到 45% 的 IGT 患者在 8 到 12 年內發展為嚴重糖尿病。

一旦 NDDG 的新診斷計劃教會了世界各地的醫生忽視 IGT,當成千上萬未確診 IGT 的人最終被診斷出患有糖尿病時,通常會完全出乎意料。更糟糕的是,當他們最終被診斷出來時,幾乎一半的人已經患有一種或多種嚴重的糖尿病並發症,這是由於多年未確診 IGT 期間經歷的高血糖引起的。

快進 20 年——ADA 的慣性讓事情變得更糟

NDDG 委員會做出糖尿病患者應盡可能晚診斷的決定的主要理由是,1970 年代沒有可用的治療方法可以防止“臨界糖尿病”發展為真正的糖尿病。但二十年後,這不再是事實。新類別的藥物使控製糖尿病血糖變得更容易。新型高血壓藥物使減緩心臟和腎臟疾病的發展成為可能。眼科醫生已經學會瞭如何通過可以預防失明的激光手術治療糖尿病視網膜損傷的早期症狀。更重要的是,雖然 1970 年代的糖尿病藥物並沒有阻止患有臨界糖尿病的人患上全面綜合徵,但有一些證據表明,在 1990 年代普遍使用的新型藥物可以。

針對這些變化,美國糖尿病協會 (ADA) 於 1995 年召集了一個專家委員會,其具體任務是審查自 1979 年制定 NDDG 診斷標準以來發表的科學文獻,並“決定是否改變分類和診斷糖尿病是有保證的。”

修訂標準的 ADA 委員會的報告發表在本報告《糖尿病診斷和分類專家委員會:糖尿病診斷和分類專家委員會的報告》中。 (在線提供的版本是對 1997 年發表在 Diabetes Care 上的原始報告的修訂)。

從表面上看,這個 ADA 委員會提出的最終建議似乎微不足道。出現在醫學媒體上的新聞稿聽起來像是 ADA 專家只是降低了診斷糖尿病的臨界值,這將導致更多的患者被診斷出來。從表面上看,這聽起來好像會有更多的人更早地得到診斷,讓他們能夠利用現在可用的新藥物和預防技術。

但是仔細檢查 ADA 的完整報告會發現,專家委員會所做的事情要激進得多,而且他們的建議的全部影響將是阻止數百萬美國人接受早期診斷——尤其是那些有早期症狀的美國人。血糖升高,如神經損傷、陽痿和頻繁的真菌和細菌感染。

這是因為,儘管委員會的職責是查看是否有必要改變糖尿病的診斷,但它只是粗略地回顧了研究將糖尿病的診斷臨界值設置得盡可能高的影響的文獻。 1978 年。雖然看起來很明顯,專家委員會應該審查世界各地數以百萬計的人的健康發生了什麼問題,他們的診斷已經從“糖尿病”變為“葡萄糖耐量受損”。 1979 年的診斷標準。它沒有。

儘管委員會在其最終發表的報告中總共引用了 143 篇研究文章,但其中只有 5 篇文章檢查了現在被診斷為葡萄糖耐量受損的人群中糖尿病並發症的患病率。儘管 ADA 的專家委員會在其報告的腳註中引用了這五篇文章,但他們並未在報告正文中討論這些文章的發現。事實上,在他們關於葡萄糖耐量受損和空腹葡萄糖受損的討論中,他們指出這些情況“本身並不是臨床實體,而是未來糖尿病和心血管疾病的危險因素”

一項引用的研究中的發現沒有評論,即葡萄糖耐量受損的中產階級老年白人老年女性的視網膜病變發生率比同一社區的正常女性高 6.4%,也沒有提及糖耐量受損人群中“糖尿病”神經病變的患​​病率,儘管這種並發症在糖尿病過程中通常比視網膜病變發生得更早,並導致勃起功能障礙、四肢持續疼痛,並最終導致神經衰竭控制心跳和免疫反應。這一遺漏令人不安,因為在委員會修訂後的報告最終出版之前,神經學家發表的研究表明,這種“糖尿病”神經損傷在血糖低於葡萄糖耐量受損類別較低範圍的人群中經常可以檢測到。 (2) (3)

ADA 的專家委員會在他們的報告正文中明確說明了為什麼他們沒有投入精力評估舊的診斷標準是否仍然合理:他們已經決定,出於與保護患者健康無關的原因,保留舊標準。原因是這樣的:“基於 200 毫克/分升的 2 小時 PG 臨界值收集了大量臨床和流行病學數據”和“改變廣為接受的 2 小時 PG 診斷水平將非常具有破壞性並且幾乎沒有增加任何好處200 毫克/分升。”

簡而言之,由於研究已經對糖尿病的這一定義進行了標準化,因此很難將舊研究與使用更好診斷標準的新研究保持一致。研究人員的需求被認為比診斷很晚的患者的需求重要得多。當委員會繼續改變空腹血糖測試診斷臨界值時,這一論點幾乎沒有實質內容,該臨界值也在研究中大量使用.

委員會再次故意將空腹血糖測試的新臨界值設置得太高

儘管委員會聲稱他們只是調整了空腹血糖測試中使用的截止值,以便它診斷出與兩小時葡萄糖耐量測試結果為 200 毫克/分升(11.1 毫摩爾/升)或更高的人相同,但這事實上,並不是他們所做的。

您會記得,200 毫克/分升的兩小時葡萄糖耐量測試截止值已設定為與皮馬印第安人開始顯示糖尿病視網膜病變發病率急劇上升的水平相匹配。但是,由於他們的報告中沒有完全解釋的原因,專家委員會選擇不使用在相同的 Pima 研究中收集的空腹血漿葡萄糖測試數據,這些數據已用於設置最初的 2 小時葡萄糖耐量測試截止值。如果他們這樣做,他們將不得不將用於診斷糖尿病的新空腹血糖臨界值設置為 120 mg/dl (7.0 mmol/L),因為該水平對應於 200 mg/dl 2-h在皮馬種群中進行測試。

委員會也沒有選擇使用在美國人口精心設計的大規模研究中收集的數據來設置新的空腹血糖測試臨界值。該研究的數據,即國家健康和營養檢查調查 (NHANES III) 顯示,對於美國人來說,與兩小時葡萄糖耐量測試值 200 毫克/分升相對應的空腹血糖水平為 121 毫克/分升(6.7 毫摩爾) /L)。

相反,委員會決定將空腹血漿葡萄糖測試診斷糖尿病的臨界值設定為 126 毫克/分升(7.0 毫摩爾/升),這是基於他們在對 13 個太平洋土著人口的研究中發現的空腹血糖結果做出的選擇。他們這樣做的原因是,這是在任何已發表研究中發現的最高值。

用委員會的話說,

我們選擇在[研究中發現的所有值]的上端設置一個分界點。 “這個值略高於大多數估計的分界點,這些分界點將給出與 2 小時 PG 標準相同的糖尿病患病率,200 毫克/分升。也就是說,如果使用新的 PFG 標準,診斷為糖尿病的人數會略少一些與之前的 WHO 和 NDDG 標準使用和解釋 FPG 或 OGTT 相比,單獨使用 FPG 或 OGTT

再一次,正如 1979 年的情況一樣,專家們堅定地站在不診斷糖尿病的一邊,並拒絕從世界各地異質人群的研究中得出的數據,而支持從孤立的、可能遺傳上獨特的孤立人群中提取的數據。民族。

委員會告訴醫生不要使用葡萄糖耐量測試

可以爭論——後來當專家委員會發現自己需要為他們所做的辯護時爭論——通過將空腹血糖臨界值降低到 126 毫克/分升,ADA 的專家提高了診斷能力空腹血漿葡萄糖測試,因為將其設置為 126 mg/dl,診斷出的人數比 1979 年設定的 140 mg/dl 截止值要多。診斷標準中規定的。

因為,一旦它完成了空腹血糖測試截止值的更改,使其符合 2 小時葡萄糖耐量測試的截止值——儘管委員會承認它確實沒有——ADA 的專家委員會建議醫生停止使用 2 小時葡萄糖測試公差測試。

委員會做出這一決定的理由是,最近的一項研究表明,當在 26 週內對同一個人進行兩次葡萄糖耐量試驗時,其產生的結果相差 16.7%,而空腹血糖試驗的結果僅變化6.4%。

委員會將此解釋為葡萄糖耐量測試不可靠,儘管它已成為血糖測試的黃金標準 50 年。儘管委員會在他們的報告中的其他地方仍然指出葡萄糖耐量測試是“研究中的寶貴工具”。

該報告後來明確表示,取消使用葡萄糖耐量測試的真正原因是因為它“更昂貴和耗時”。在 1990 年代美國醫療保健的美麗新世界中,削減成本壓倒了患者護理。

它變得更糟。委員會不僅宣布葡萄糖耐量試驗“不建議常規使用”,還建議作為進一步削減成本的措施,即使在“可能健康的個體”中使用更便宜的空腹試驗,醫生也不應檢測糖尿病。 ”唯一應該接受高血糖篩查的患者是超重的患者,尤其是 40 歲以上的患者。

對於 NIH 統計數據顯示的五分之一患有 2 型糖尿病的人來說,這太糟糕了。

ADA 用空腹血糖受損代替了葡萄糖耐受受損——儘管研究表明它們不是同一種綜合徵

在告訴醫生不要使用葡萄糖耐量測試後,委員會面臨的問題是如何處理“葡萄糖耐量受損”這一舊的“糖尿病前期”診斷類別,儘管它已被排除在外,但仍被確定患者,其中一些人有糖尿病的早期症狀,其中許多人會繼續發展完全成熟的綜合徵。

由於葡萄糖耐量受損只能使用廢棄的葡萄糖耐量測試來診斷,因此委員會需要想出一種新方法來指定血糖落在正常和糖尿病之間的很大範圍內的人。因此,專家委員會發明了一個新類別,“空腹血糖受損”,它定義為任何空腹血糖值介於 110 毫克/分升和 125 毫克/分升(6.1 和 6.9 毫摩爾/升)之間。

委員會沒有說明為什麼選擇 110 mg/dl 的臨界點來定義這個範圍的底部,並指出,事實上,就像他們和他們的專家同行引入的所有其他標準一樣,“這個選擇有點武斷”。

儘管美國患者堅持使用 ADA 標準,但世界拒絕了它們

這些建議過於激進,以至於當 ADA 專家委員會的報告分發給世界各地的糖尿病專業人士時,國際糖尿病界拒絕採納 ADA 委員會的建議,即僅使用空腹血糖測試來篩查糖尿病。除了美國糖尿病協會之外,沒有其他私人或政府衛生機構支持取消葡萄糖耐量測試的決定,國際衛生界也拒絕接受 ADA 新指定的類別“空腹血糖受損”等同於葡萄糖耐受受損的想法。

大量研究確定空腹血糖受損與葡萄糖耐量受損不同

歐洲研究人員通過發表研究做出回應,這些研究表明,通過空腹血糖測試診斷為糖尿病的人與通過葡萄糖耐量測試診斷出的人不同。

英國對 13 個不同歐洲人群中的 26,190 名歐洲男性和女性進行的研究發現,將美國標準應用於歐洲人群會導致糖尿病患病率發生變化,從 13.2% 到減少 4.0%。意大利的一項研究得出結論,

F[asting] P[lasma] G[lucose] 使用新閾值的敏感性……在不同種族的人群中似乎明顯不同。 I[mpaired] F[asting] G[lucose] 的類別識別出與受 I[mpaired] G[lucose] T[olerance] 影響的患者不同的患者,無論研究的人群如何,並且兩者之間有明確的區別應保持類別。

德國的一項研究表明,空腹血糖測試誤診了整整 7% 的德國糖尿病患者。另一項英國研究的標題說明了一切:“葡萄糖耐量受損和空腹高血糖具有不同的特徵。”日本的一項研究表明,“僅憑 F[asting] P[lasma] G[lucose] 標準會忽略日本的許多‘糖尿病類型’受試者。”一組西班牙研究人員研究了 1,034 名隨機抽樣的西班牙阿斯圖里亞斯居民的血糖譜,發現“僅使用空腹血糖 (ADA1997) 就可以診斷出 36.3% 的糖尿病患者。” (4)

為了避免這些結果似乎只適用於歐洲和亞洲人群,一個由哈佛醫學院 James Meigs 領導的美國研究小組在巴爾的摩老齡化縱向研究中發現了同樣的效果。他們從一組 815 名男性和女性開始,其中 60% 的人開始時正常,40% 的人患有 IGT 並在至少十年內每兩年對他們進行一次血液檢查。 (5)

在此期間,出現異常空腹血糖的正常受試者中有 42% 未出現異常葡萄糖耐受性。這使他們得出結論,僅在空腹測試中顯示異常血糖的人與 2 小時葡萄糖耐量測試結果異常的人患有不同的疾病。

不僅如此,而且在他們研究的人群中,“更常見的途徑似乎是出現異常的 2hPG 水平 [在葡萄糖耐量測試中],而 F[asting] P[lasma] G[lucose] 水平正常。”當然,這意味著該組中大多數患糖尿病的人在糖尿病發展的很晚之前不會使用 ADA 診斷標准進行識別——如果他們被診斷出來的話——因為並非所有他們曾經顯示異常空腹血漿葡萄糖值。

梅格斯的研究報告非常清楚地闡明了這一發現的含義。它指出,

我們現在知道,當檢測到並治療血糖受損 [血糖] 的受試者時,2 型糖尿病是可以預防的。使用當前診斷閾值僅依賴升高的 F[asting] P[lasma] G[lucose] 水平的檢測程序可能只能檢測到更罕見的 I[mpaired] F[asting] G[lucose] 表型,並遺漏大量受試者基於異常 2hPG 水平的糖尿病風險。

研究確定誰沒有被診斷:老年婦女和有色人種婦女

但是,儘管之前的所有研究都得出了不可避免的結論,即 ADA 診斷標準忽略了很大比例的糖尿病患者,但他們並沒有提出這些人可能是誰的所有重要問題。另一組研究人員來自倫敦衛生學院流行病學和人口健康系,由 Joceline Pomerleau 領導,他們準確地發現了 ADA 診斷標準缺失的原因。他們找到的答案是女性和很多女性——尤其是有色人種女性。

當倫敦衛生學院的研究人員將新的 ADA 診斷標準應用於大量多種族人群時,他們發現,雖然當研究人員應用 ADA 標準診斷糖尿病時,被診斷為糖尿病的總百分比確實略有上升 (1%),但發現增加完全是由於更多男性的診斷。新的 ADA 標準診斷出的女性明顯少於 WHO 推薦的葡萄糖耐量測試。正如研究人員在他們的報告中解釋的那樣,

與男性相比,儘管負荷後 2 小時葡萄糖水平較高,但女性的空腹血糖水平顯著較低。在調整年齡和種族以及 BMI 後,觀察到的差異仍然存在。

不僅如此,當他們按種族劃分數據時,“每個種族的女性空腹血糖始終低於男性。”

研究人員建議,

對禁食的代謝適應的生理性別差異可以部分解釋男性和女性之間觀察到的差異。一直有報導稱,女性的空腹血糖水平低於男性,並且與男性相比,女性在長期禁食期間的血糖下降速度更快。

該報告最後指出,新的 ADA 標準不僅總體上顯示出對女性的偏見,而且這種偏見在 ADA 標準嚴重診斷不足的非加勒比裔女性的情況下尤為明顯。研究人員發現這特別令人不安,因為其他研究表明,這一群體的糖尿病死亡率高於同一人群的男性。 (6)

Pomerleau 博士團隊的研究結果得到了另一項研究的證實,該研究檢查了毛里求斯 5,388 名以前未被診斷出患有糖尿病的成年人。該研究得出結論,

在毛里求斯,葡萄糖代謝受損的分佈因性別而異。觀察到 I[mpaired] F[asting] G[lucose] 在男性中更為普遍,而 I[mpaired] G[lucose] T[olerance] 在女性中更為普遍,這引發了關於 的重要問題。 . .當前的葡萄糖閾值能夠同等識別患有糖尿病的高風險男性和女性。 (7)

ADA專家委員會--迫於壓力--在診斷標準中做出象徵性的改變

隨著學術界對新標準的批評越來越多,專家委員會在 2003 年 11 月發表的一篇激烈的“糖尿病診斷隨訪報告”中做出了回應。

糖尿病診斷隨訪報告 糖尿病診斷與分類專家委員會。糖尿病護理 糖尿病護理 26:3160-3167, 2003

這份新報告中,委員會竭力為他們最初的決定辯護,同時只提供不溫不火的推理,沒有支持他們的決定的研究引文。

儘管後續報告確實提到了一些歐洲研究,這些研究發現 ADA 推薦的 FPG 測試確定了與 WHO 推薦的葡萄糖耐量測試不同的糖尿病人群,但後續報告根本沒有提及許多研究人員都注意到了性別和種族差異。

委員會解釋了在他們承認的研究中發現的一些差異是真實的,說

... 數據太少,無法根據口服葡萄糖耐量測試中 F[asting]P[lasma]G[lucose] 或 2h P[lasma]G[lucose 的使用,將 2 型糖尿病正式細分為兩種不同的疾病]。

然後委員會質疑歐洲數據的準確性,其中指出,

所有這些流行病學研究都基於單一的葡萄糖測量,而糖尿病診斷的完整標準需要對無症狀受試者進行確認性測試。因此,兩種不同標準的流行率差異也可能是由於測試中每天的巨大差異造成的。

委員會在後續報告中做出的唯一讓步是將空腹血糖測試的“正常”類別的上限從 110 毫克/分升降低到 100 毫克/分升。 (6.1 到 5.6 mmol/l) 然而,雖然委員會確實承認他們之前設定的區分正常人和輕微異常血糖的人的空腹血糖測試數字是錯誤的,但它並沒有重新審視更具破壞性的不足之處。他們為診斷糖尿病設定的禁食測試截止點太高了。

不能低估這種影響。該委員會此前曾建議美國醫學界不要再進行葡萄糖耐量測試,將其貼上不准確的標籤,並允許保險公司拒絕為這​​些測試付款。美國各地的醫生現在都在告訴他們的病人,如果他們的空腹血糖值低於 126 毫克/分升,他們就不是糖尿病患者,儘管研究清楚地表明,相當多的女性,尤其是有色人種的女性,其空腹血糖值可能遠低於這個截止點仍然有糖尿病餐後血糖高到足以導致視網膜損傷和其他糖尿病並發症。

但儘管專家委員會在其報告正文中承認,

現在,幾項主要研究已經證明了預防或延遲 IGT 患者糖尿病發作的能力,只能通過使用 O[ral[G[lucose]T[olerance]T[est] 的定義來識別。

它仍然不建議醫生使用口服葡萄糖耐量測試來識別這些可以預防或延遲糖尿病的人。

結果,出現在醫學通訊和報紙上的新聞稿中的後續報告的摘要只是提醒醫生注意“正常”類別的新的、較低的診斷截止值,以及傳達給美國的唯一信息。忙碌的醫生認為,診斷人們空腹血糖受損(大多數醫生完全忽略的一類)的界限已經降低,而不是因為診斷糖尿病的 126 mg/dl 截止值錯過了大量人群,其中許多是女性和老年人。顏色,即使是 ADA 的專家也知道其餐後血糖控制在他們的空腹血糖發生之前很久就會惡化。

為了尋求更多的成本節約,ADA 現在推薦使用更不准確的篩選測試——A1c

牛逼hings沒有自2003年以來確實提高,可以說他們已經變得更糟。為了應對削減成本的需要,2010 年,之前曾將廉價的 A1c 測試描述為診斷糖尿病不可靠的 ADA 做出改變,宣布 A1c 現在可以用作篩查和診斷工具。

問題在於,雖然 A1c 是研究大量人群的有用測試,研究人員只對平均值感興趣,但個人收到的 A1c 測試值通常不能反映他們真實的血糖表現。記錄這一點的研究在此處此處進行了詳細討論。

研究表明,當對個人進行 A1c 測試時,A1c 測試是多麼不准確,正在評估實驗室處理的 A1c 測試。但是,一旦 A1c 被用作篩查工具,醫生就不再將患者轉介到實驗室進行這項測試。取而代之的是,大多數家庭醫生現在使用可以用來在辦公室測試患者的試劑盒。這使他們可以向保險公司收取額外程序的費用,從而增加他們為常規訪問支付的金額。但是這些試劑盒 A1c 內部測試甚至不如實驗室 A1c 測試準確。 (可以在此處找到建立這一點的研究的詳細信息。)

依賴 A1c 作為篩查測試意味著患有貧血、鐮狀細胞特徵、地貧基因或任何其他紅細胞異常的人,以及任何紅細胞壽命比平均壽命更長或更短的人都可能得到極其不准確的 A1c 測試結果,這可能導致他們中的許多人被告知他們的血糖正常,而事實上,他們的血糖高到足以導致糖尿病並發症。我聽說過餐後血糖高達 300 毫克/分升的人接受 A1c 測試結果在 4.7% 範圍內,這是正常的極低端。

最後,好像這一切還不夠糟糕,醫生們根據此處討論的研究決定,糖尿病的診斷臨界值為 6.5%,據說與 140 毫克/分升(7.8 毫摩爾/升)的平均血糖相關,但大多數醫生都被告知,在 A1c 達到 7.0% 之前,他們不需要治療糖尿病,據推測,這與 155 毫克/分升(8.7 毫摩爾/升)的平均血糖相關。由於這些是平均血糖,達到這些平均值的人幾乎總是經歷超過 200 毫克/分升的餐後血糖水平,即使是基於皮馬的診斷標準也認為是糖尿病。事實上,根據心髒病研究,有充分的證據表明,任何 A1c 超過 6.0% 都應被視為糖尿病。我的內分泌學家告訴我,5.7% 也常常表明患有糖尿病。

這對您意味著什麼?

如果您有任何跡象表明您可能患有糖尿病,或者您有糖尿病家族史,請不要滿足於醫生對您的血糖“正常”的保證,如果這種保證僅基於空腹血漿的結果葡萄糖測試或 A1c 測試。當您實際上正在經歷慢性升高的血糖,高到足以損害您的神經、眼睛和腎臟時,這些測試可能會稱您為正常或僅輕度受損。

為了確定您的血糖是否異常,理想情況下您可以請您的醫生在飯後測試您的血糖或給您進行葡萄糖耐量測試。不幸的是,除非有充分的理由,否則很少有醫生會進行此類測試。為了提供這個原因,您應該在家中使用此處描述的技術測試您的血糖。如果家庭測試顯示您患有前驅糖尿病或糖尿病,無論您的醫生告訴您什麼,都應採取行動。使用此處描述的策略,您可以僅通過飲食改變就可以做很多事情。如果這還不足以使您的血糖恢復正常,請找一位新醫生來支持您尋求更好的健康。

引文

1 Valleron AJ、Eschwege E、Papoz L、Rosselin GE。正常和糖尿病口服葡萄糖耐量試驗評估中的一致性和差異。糖尿病 14: 585-593, 1975. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1140514

2 以下是專家委員會報告中引用的五項 IGT 研究:

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——富勒 JH 等。阿爾。冠心病風險和糖耐量受損:白廳研究。柳葉刀 i:1373-1376, 1980 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6104171

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——麥卡特尼P等。一種。貝德福德調查:對糖耐量受損受試者和葡萄糖耐量正常對照組的視網膜和晶狀體的觀察。糖尿病代謝 9:303-306, 1983

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-- Beks PJ 等al,外周動脈疾病與高加索老年人群血糖水平的關係:Hoorn 研究。 Diabetologia 38:86-96, 1995. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7744233

3 將神經病變與糖耐量受損聯繫起來的研究總結在這裡

4 對空腹血糖受損與葡萄糖耐受受損的等效性提出質疑的引用研究如下:

-- DECODE 研究組,代表歐洲糖尿病流行病學研究組。新的糖尿病診斷標準會改變糖尿病患者的表型嗎?歐洲流行病學數據的再分析。BMJ。 1998年8月8日; 317 (7155): 371-375 http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/317/7155/371

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-- Kohler C、Temelkova-Kurktschiev T、Schaper F 等人。新診斷的 2 型糖尿病、糖耐量受損和空腹血糖異常在高危人群中的患病率。來自 RIAD 研究的數據使用新的糖尿病診斷標準。 Dtsch Med Wochenschr,1999 年 9 月 17 日,124(37) p1057-61

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——戴維斯 MJ;雷蒙德 NT;日JL;海爾斯 CN;負擔交流;糖耐量受損和空腹高血糖有不同的特點。糖尿病醫學 2000 年 6 月;17(6):433-40 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10975211

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5 James B. Meigs、Denis C. Muller、David M. Nathan、Deirdre R. Blake 和 Reubin Andres 巴爾的摩衰老縱向研究中從正常葡萄糖耐量進展到 2 型糖尿病的自然歷史。糖尿病,卷。 52,2003 年 6 月 1475-1484 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12765960

6 J Pomerleau、PM McKeigue 和 N Chaturvedi,禁食和負荷後血糖水平與性別和飲酒的關係。美國糖尿病協會的標準是否對女性糖尿病的檢測有偏見?糖尿病護理,第 22 卷,第 3 期 430-433 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10097924

7 Williams JW、Zimmet PZ、Shaw JE、de Courten MP、Cameron AJ、Chitson P、Tuomilehto J 和 Alberti KGMM;毛里求斯空腹血糖受損和葡萄糖耐量受損患病率的性別差異。性重要嗎?糖尿病醫學 20 (11) 915 2003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14632717